روماتیسم قلبی

مقدمه روماتیسم قلبی یکی از عوارض دیررس تب روماتیسمی است که ناشی از پاسخ ایمنی به عفونت حلقی با استرپتوکوک گروه A می باشد. این بیماری به ویژه در جوامع با دسترسی محدود به مراقبت های پزشکی و بهداشت عمومی شیوع بالاتری دارد و از علل مهم مشکلات قلبی ساختاری در کودکان و بالغین جوان به شمار می آید. روماتیسم قلبی عمدتاً روی دریچه های قلب تأثیر می گذارد و می تواند منجر به تنگی یا نارسایی دریچه ای، نارسایی احتقانی قلب، آریتمی ها و مرگ شود.

علت شناسی و مکانیسم پاتوفیزیولوژیک عامل اولیه، عفونت حلقی توسط استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A (Streptococcus pyogenes) است. در افراد مستعد، آنتی بادی هایی که علیه آنتی ژن های میکروبی ساخته می شوند، به صورت متقاطع با ساختارهای بافتی میزبان از جمله پروتئین های میوسیت و عناصر دریچه ای قلب واکنش می دهند. این واکنش خودایمنی موجب التهاب بافتی می شود که در مراحل حاد به کاردیت می انجامد و در طول زمان، بازسازی نادرست بافتی و فیبروز دریچه ها را به همراه دارد. در نتیجه، عملکرد دریچه ها مختل شده و تغییرات همودینامیک و فشار بطن ها رخ می دهد.

ویژگی های بالینی بیماری در دو مرحلهٔ بالینی نمایان می شود: فاز حاد تب روماتیسمی و فاز مزمن روماتیسم قلبی. در فاز حاد علائم سیستمیک شامل تب، آرتریت مهاجم و التهاب ملتحمه ممکن است دیده شود؛ کاردیت حاد می تواند با میوکاردیت، پریکاردیت و التهاب دریچه ای همراه باشد. در فاز مزمن، غالباً پیامدهای ساختاری دریچه ای بروز می کند که معمولاً سال ها پس از عفونت اولیه نمایان می گردد.

نشانه ها و عوارض شایع:

• سوفل های قلبی ناشی از نارسایی یا تنگی دریچه ها (بویژه دریچه میترال)
• نارسایی احتقانی قلب، خستگی و تنگی نفس
• آریتمی ها از جمله فیبریلاسیون دهلیزی
• فشارخون ریوی و هیپرتانسیون ریوی ثانویه به نارسایی دریچه ای چپ
• عوارض ترومبوآمبولیک و اندوکاردیت عفونی بر روی دریچه های آسیب دیده

تشخیص تشخیص تب روماتیسمی و روماتیسم قلبی براساس معیارهای بالینی و آزمایشگاهی انجام می شود. معیارهای جونز (Jones criteria) برای تشخیص تب روماتیسمی شامل علائم اصلی و فرعی و شواهد عفونت اخیر استرپتوکوک می باشد. اکوکاردیوگرافی (به ویژه اکوکاردیوگرافی دو بعدی و رنگی) ابزار تشخیصی کلیدی برای ارزیابی درگیری دریچه ها، شدت ضایعات و وجود کاردیت زیر بالینی است. آزمایش های تکمیلی مانند شمارش سلول های سفید، سرعت رسوب گلبول قرمز، CRP و آنتی بادی های ضد استرپتوکوک (ASO titers) برای تأیید التهاب و سابقهٔ عفونت به کار می روند.

درمان درمان روماتیسم قلبی دو جنبهٔ حاد و طولانی مدت دارد: مدیریت عفونت اولیه و کنترل التهاب در فاز حاد، و جلوگیری از تشدید ضایعات دریچه ای در فاز مزمن.

درمان فاز حاد:

• آنتی بیوتیک: برای ریشه کنی استرپتوکوک، پنی سیلین بنزاتین یا در افراد آلرژیک از اریترومایسین استفاده می شود.
• ضدالتهاب: آسپرین در دوزهای ضدالتهابی یا کورتیکواستروئیدها در موارد کاردیت شدید به کار می روند.
• درمان حمایتی: مدیریت نارسایی قلبی با دیورتیک ها، در صورت نیاز ACE inhibitors و داروهای ضدآریتمی.

پروفیلاکسی ثانویه:

• تجویز پنی سیلین بنزاتین تزریقی هر 3 تا 4 هفته برای جلوگیری از عود تب روماتیسمی و تشدید ضایعات دریچه ای. مدت زمان پروفیلاکسی بر اساس شدت درگیری قلبی، سن بیمار و توصیه های راهنمای محلی تعیین می شود؛ معمولاً حداقل 5 سال یا تا سن 21 سالگی در موارد بدون کاردیت، و برای مدت طولانی تر در بیمارانی با درگیری قلبی ثابت توصیه می شود.

درمان جراحی:

• در مواردی که ضایعات دریچه ای شدید و علیرغم درمان طبی کنترل ناپذیر هستند، ترمیم یا تعویض دریچه می تواند نیاز شود. انتخاب میان ترمیم یا تعویض وابسته به نوع ضایعه، سن بیمار و امکانات پزشکی موجود است.

پیشگیری و کنترل جامعه ای پیشگیری اولیه با تشخیص و درمان سریع عفونت های حلقی استرپتوکوکی اهمیت فراوان دارد. برنامه های ملی بهداشت باید روی ارتقای دسترسی به خدمات پزشکی اولیه، آموزش بهداشت عمومی، شناسایی زودهنگام و مدیریت مناسب عفونت های حلقی تمرکز کنند. پروفیلاکسی ثانویه برای بیمارانی که یکبار تب روماتیسمی را تجربه کرده اند، از ایجاد ضایعات قلبی جلوگیری می کند و بار بیماری را کاهش می دهد. در سطح جهانی، تحقیق برای توسعه واکسن علیه استرپتوکوک گروه A ادامه دارد که در صورت موفقیت، تحول بزرگی در پیشگیری خواهد بود.

ابعاد سلامت عمومی روماتیسم قلبی همچنان در کشورهای کم درآمد و مناطقی با ازدحام جمعیت و محدودیت در خدمات بهداشتی یک مشکل عمده است. پیامدهای اقتصادی و اجتماعی بیماری شامل هزینه های طولانی مدت مراقبت، نیاز به جراحی های پیچیده و ناتوانی های طولانی مدت است. استراتژی های جامع که شامل آموزش، افزایش دسترسی به آنتی بیوتیک های مقرون به صرفه و برنامه های پیگیری بیماران است، برای کاهش شیوع و مرگ ومیر ناشی از این بیماری ضروری اند.

نتیجه گیری روماتیسم قلبی نوعی آسیب قلبی پیشگیری پذیر است که با اجرای صحیح اقدامات بهداشتی اولیه و ثانویه می توان از عوارض شدید آن جلوگیری کرد. اهمیت تشخیص زودهنگام تب روماتیسمی، درمان مناسب عفونت استرپتوکوکی و تداوم پروفیلاکسی ثانویه در کاهش بار بیماری غیرقابل انکار است. تقویت نظام های مراقبت بهداشتی، آگاهی رسانی عمومی و سرمایه گذاری در پژوهش های پیشگیری ایمی همچون طراحی واکسن استرپتوکوکی، از ستون های اصلی کنترل این مشکل بهداشتی در سطح جامعه محسوب می شوند.