| نام | شهلا |
|---|---|
| نام خانوادگی | خاکسار |
| شمراه همراه | 09173385973 |
| کدملی | ۱۸۱۷۷۱۴۳۸۴ |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | بله |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | سایر |
| توضیحات: | روز ۲۲ اذر عمل زانو دارن |
