| نام | ابراهیم |
|---|---|
| نام خانوادگی | سامانی |
| شمراه همراه | 09155611987 |
| کدملی | 0889601380 |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | بله |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | سایر |
| توضیحات: | مشورت در مورد آنژیو به روش جدید |
