| نام | رقیه |
|---|---|
| نام خانوادگی | لشگری |
| شمراه همراه | ۰۹۱۵۱۱۱۱۳۰۰ |
| کدملی | ۵۵۹۹۶۳۱۹۳۲ |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | بله |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | بله |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | کند یا تند شدن ضربان قلب |
| توضیحات: | در خانواده سابقه بیمار قلبی داریم |