| نام | نظر |
|---|---|
| نام خانوادگی | بهاروند |
| شمراه همراه | ۰۹۱۲۰۵۷۶۶۰۴ |
| کدملی | ۴۰۷۱۱۹۲۷۰۴ |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | بله |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | چکاپ سالانه |
| توضیحات: | قبلا عمل قلب باز کرده ام دوتا از رگها کیپ شده |
