| نام | آذین |
|---|---|
| نام خانوادگی | شریف زاده |
| شمراه همراه | 09165393391 |
| کدملی | 5269495971 |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | بله |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | سابقه خانوادگی ابتلا به بیماریهای قلبی |
| توضیحات: | سلام خسته نباشید |
