| نام | رمضان علی |
|---|---|
| نام خانوادگی | کبیری |
| شمراه همراه | ۰۹۱۲۷۳۱۰۶۴۷ |
| کدملی | ۴۵۶۹۵۰۰۳۵۸ |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | بله |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | سایر |
| توضیحات: | عکس انژو گرفتم میخام انژو کنم |
