| نام | عصمت |
|---|---|
| نام خانوادگی | جوادی نژاد |
| شمراه همراه | 09125403995 |
| کدملی | 0490084524 |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | خیر (شماره پرونده را وارد نمایید) |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | دچار زمین خوردگی شده نیاز به آمپول ضد لخته |
| توضیحات: | دچار زمین خوردگی شده نیاز به آمپول ضد لخته |
