| نام | اکرام |
|---|---|
| نام خانوادگی | شمس نیارکی |
| شمراه همراه | ۰۹۱۲۹۵۶۰۱۲۵ |
| کدملی | ۰۰۴۷۳۵۸۰۵۱ |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | خیر (شماره پرونده را وارد نمایید) |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | چکاپ سالانه |
