| نام | شکوه |
|---|---|
| نام خانوادگی | دوایی مرکزی |
| شمراه همراه | 09123831957 |
| کدملی | 4130582747 |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | خیر (شماره پرونده را وارد نمایید) |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | چکاپ سالانه |
| توضیحات: | درخواست وقت انجام اکو ۴بعدی. با تشکر |
