| نام | معین |
|---|---|
| نام خانوادگی | سمیعی |
| شمراه همراه | 09198925972 |
| کدملی | 0082957487 |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | بله |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | مشکلات فشار خون |
| توضیحات: | آیتمهای ۲و۵هم جز دلایل می باشد |