| نام | مهریه |
|---|---|
| نام خانوادگی | امرایی |
| شمراه همراه | 09166673021 |
| کدملی | 4199508813 |
| آیا بیمار جدید آقای دکتر قاسمی هستید؟ | خیر (شماره پرونده را وارد نمایید) |
| آیا در ۱۵ روز گذشته احساس سرماخوردگی و یا تب و لرز داشته اید؟ | خیر |
| دلیل مراجعه شما به دکتر قاسمی چه می باشد؟ | چکاپ سالانه |
